医療費助成オンライン報告新規・終了申請入力フォーム

 

 医療費助成オンライン報告に係る申請書は、以下の「個人情報の取扱に関する事項」をご確認いただき、同意いただける場合は必要事項をご入力のうえ「内容確認」ボタンを押してください。内容を確認のうえ、担当者よりご連絡いたします。

 

個人情報の取扱いに関する事項

 医療費助成オンライン報告申請フォームで送信いただく個人情報は、沖縄県国民健康保険団体連合会の「個人情報保護マネジメントシステム」に基づいて管理します。

 

医療費助成オンライン報告【新規・終了】申請フォーム🖋

申請日

 

           

申請区分

 

※ 医療機関コードに変更があった際に選択

 

医療機関(薬局)名称

 

区分

 

医療機関(薬局)コード

(医科:471~)

(歯科:473~)

(調剤:474~)

(旧)医療機関(薬局)コード

 

代表者名

 

郵便番号 -

 

住所

 

電話番号 - -

 

メールアドレス

 

申請者氏名

 

終了年月

終了理由