介護給付請求書 | 様式第一 | 給付管理票 | 様式第十一 | |
区分 | 介護給付 | 様式番号 | 予防給付 | 様式番号 |
居宅サービス | 訪問介護 | 様式第二 | 介護予防訪問介護 | 様式第二の二 |
訪問入浴介護 | 様式第二 | 介護予防訪問入浴介護 | 様式第二の二 | |
訪問看護 | 様式第二 | 介護予防訪問看護 | 様式第二の二 | |
訪問リハビリテーション | 様式第二 | 介護予防 訪問リハビリテーション |
様式第二の二 | |
居宅療養管理指導 | 様式第二 | 介護予防 居宅療養管理指導 |
様式第二の二 | |
通所介護 | 様式第二 | 介護予防通所介護 | 様式第二の二 | |
通所リハビリテーション | 様式第二 | 介護予防 通所リハビリテーション |
様式第二の二 | |
福祉用具貸与 | 様式第二 | 介護予防 福祉用具貸与 |
様式第二の二 | |
短期入所生活介護 | 様式第三 | 介護予防 短期入所生活介護 |
様式第三の二 | |
介護老人保健施設における 短期入所療養介護 |
様式第四 | 介護老人保健施設における 介護予防短期入所療養介護 |
様式第四の二 | |
病院・診療所における 短期入所療養介護 |
様式第五 | 病院・診療所における 介護予防短期入所療養介護 |
様式第五の二 | |
特定施設入所者生活介護 | 様式第六の三 | 介護予防 特定施設入所者生活介護 |
様式第六の四 | |
地域密着型 | 夜間対応型訪問介護 | 様式第二 | ||
認知症対応型通所介護 | 様式第二 | 介護予防 認知症対応型通所介護 |
様式第二の二 | |
小規模多機能型居宅介護 | 様式第二 | 介護予防 小規模多機能型居宅介護 |
様式第二の二 | |
認知症対応型共同生活介護 (短期利用以外) |
様式第六 | 介護予防認知症対応型 共同生活介護(短期利用以外) |
様式第六の二 | |
地域密着型特定施設入所者 生活介護 |
様式第六の三 | |||
認知症対応型共同生活介護 (短期利用) |
様式第六の五 | 介護予防認知症対応型 共同生活介護(短期利用) |
様式第六の六 | |
地域密着型介護老人福祉施設 入所者生活介護 |
様式第八 | |||
マネジメント | 居宅介護支援 | 様式第七 | 介護予防支援 | 様式第七の二 |
施設サービス | 介護老人福祉施設サービス | 様式第八 | ||
介護老人保健施設サービス | 様式第九 | |||
介護老人療養型医療施設 サービス |
様式第十 |